当院からのご案内（令和8年6月1日改定対応）
□ 当医院は保険医療機関です。
□ 個人情報保護法を順守しています。
　　問診票、診療録、検査記録、エックス線写真、歯型、処方せん等の「個人情報」は、別掲の利用目的以外には使用しません。
□ 通院困難な患者さんには、在宅訪問診療を行っています。
□ 診療の順番に関するおしらせ
　　当医院では、原則としてご予約・受付した順番で診療いたしますが、診療の内容によっては、順番を調整する場合がございますので、ご理解いただきますようお願い申し上げます。

◆ 当医院は、以下の施設基準等に適合している旨、厚生労働省地方厚生（支）局に届出を行っています。

□ 歯科初診料の注1に規定する基準
　　歯科外来診療における院内感染防止対策に十分な体制の整備、十分な機器を有し、かつ抗菌薬の適正使用に関する研修を受けた常勤の歯科医師及びスタッフがおります。

□ 歯科外来・在宅ベースアップ評価料Ⅰ
　　産業界全体で賃上げが進む中、医療現場で働く方々の賃上げを行い、人材確保に努め、良質な医療提供を続けることができるようにするための取組を実施しています。

□ 歯科技工所ベースアップ支援料
　　当医院では、各種補綴物の製作等を連携する歯科技工所に委託しており、当該歯科技工所（士）の業務を後方から支援しています。

□ 電子的歯科診療情報連携体制整備加算
　　当医院では、マイナ保険証によるオンライン資格確認などを活用し、患者さんに質の高い医療を提供するための十分な情報を取得し、診療実施の際に活用しています。
　　また、お会計の際、算定した区分・項目の名称や点数等詳細な内容が分かる明細書を無料で発行しています。なお、必要のない場合にはお申し出ください。

□ 情報通信機器を用いた歯科診療
　　当医院では、必要に応じて情報通信機器を用いた診療を実施しています。
　　詳細につきましては、歯科医師、スタッフ等にご相談ください。

□ 明細書発行体制等加算
　　個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しています。
　　なお、必要のない場合にはお申し出ください。

□ 咀嚼能力検査　　□ 咬合圧検査
　　咀嚼能力（噛む力）や咬合圧（噛み合わせる力）等の口腔機能（お口の機能）を測定する検査を実施しています。

□ 口腔機能実地指導料
　　口腔機能の低下、もしくは発達が芳しくない患者さんに対して、的確な指導等を行うための所定の研修を受講した歯科衛生士がおり、口腔機能に係る指導等を行うための体制を整備しています。

□ 歯科口腔リハビリテーション料２
　　当医院では、顎関節症の治療に関して、指導や訓練を行う体制を整備しており、
　　磁気共鳴コンピュータ断層撮影（ＭＲＩ撮影）機器を所持する医療機関（病院等）と連携しております。
　　連携先医療機関名（病院等含む）：長野赤十字病院
　　電話番号：026-226-4131

□ 歯科訪問診療料の注16に規定する基準
　　在宅で療養している患者さんへの診療を行っています。

□ 在宅医療DX情報活用加算
　　当医院では患者さん宅への訪問診療時においても、オンライン資格確認などを活用し、質の高い医療を提供するための十分な情報を取得し、
　　計画的な医学管理の下に、訪問診療を実施しています。

□ 一般名処方加算1・2
　　安定的な治療を提供する観点から、医薬品の処方は、有効成分が同一であればどの医薬品（後発医薬品含む）も調剤可能な
　　「一般名処方」を行っており、その旨の十分な説明を実施しています。

□ 歯周組織再生誘導手術
　　重度の歯周病により歯槽骨が吸収した部位に対して、特殊な保護膜等を使用して歯槽骨の再生を促進する手術を行っています。

□ クラウン・ブリッジ維持管理料
　　装着した冠（かぶせ物）やブリッジについて、２年間の維持管理を行っています。

□ ＣＡＤ／ＣＡＭ冠及びＣＡＤ／ＣＡＭインレー
　　ＣＡＤ／ＣＡＭと呼ばれるコンピュータ支援設計・製造ユニットを用いて製作される冠やインレー（かぶせ物、詰め物）を用いて治療を行っています。

□ 歯科技工加算1・2
　　院内に歯科技工士がおりますので、迅速に義歯（入れ歯）の修理及び軟質材料を用いた義歯内面の適合状態の調整を行います。

□ 歯科技工士連携加算１・２
　　患者さんの補綴物製作に際し、歯科技工士（所）との連携体制を確保しています。
　　また、必要に応じて情報通信機器を用いた連携も実施いたします。
　　歯科技工士（所）名：三浦英治　有限会社プロテック

□ 光学印象
　　患者さんのＣＡＤ／ＣＡＭ冠及びインレーの製作に際し、デジタル印象採得装置を活用して、歯型取りを実施しています。

□ ３次元プリント有床義歯
　　当医院では、補綴治療に係る専門知識と経験を有する歯科医師がおり、患者さんのご希望に応じて、歯科技工所（士）と連携のもと、
　　専用の装置（液槽光重合方式３次元プリント有床義歯製作装置）等を活用して義歯（取り外しできる入れ歯）を製作しています。

□ 歯科外来診療医療安全対策加算１
　　当医院には、医療安全対策に関する研修を受けた歯科医師及び医療安全管理者を配置、自動体外式除細動器（AED）を保有し、
　　緊急時においては他の医療機関と連携するとともに、医療安全に係る十分な体制を整備しています。
　　連携先医療機関名（病院等含む）：長野赤十字病院
　　電話番号：026-226-4131
　　連携の方法等：電話

□ 歯科外来診療感染対策加算１
　　当医院では、院内感染管理者を配置しており、院内感染防止対策について十分な体制を整備しています。

□ 歯科治療時医療管理料
　　患者さんの歯科治療にあたり、医科の主治医や病院と連携し、モニタリング等、全身的な管理体制を取ることができます。
　　連携先医療機関名（病院等含む）：長野赤十字病院
　　電話番号：026-226-4131

□ 小児口腔機能管理料の注5に規定する口腔管理体制強化加算
　　歯科疾患の重症化予防に資する継続管理（口腔機能等の管理を含むもの）、高齢者・小児の心身の特性及び緊急時対応等に
　　係る研修を全て修了するとともに、う蝕や歯周病の重症化予防に関する継続管理の実績があり、地域連携に関する会議等に参加しています。
　　連携先医療機関名（病院等含む）：長野赤十字病院
　　電話番号：026-226-4131

□ 先発医薬品の処方をご希望された場合の自己負担の仕組みについて
　　後発医薬品（ジェネリック医薬品）があるお薬で、先発医薬品の処方を希望される場合は、先発医薬品と後発医薬品の薬価の差額の
　　2分の1相当を、特別の料金として医療保険の患者負担と合わせてお支払いいただきます。
　　先発医薬品を処方・調剤する医療上の必要があると認められる場合等は、特別の料金は要りません。

緊急時の連携保険医療機関
連携先医科医療機関名（病院等含む）：長野赤十字病院
連携先歯科医療機関名（病院等含む）：長野赤十字病院
電話番号：026-226-4131
所在地：長野市若宮5丁目22-1
緊急時連絡方法：電話連絡し救急車・自家用車で搬送

● 患者さんと協力してお口の病気の継続的管理に努めています
● 新しい義歯（取り外しできる入れ歯）を作るときの取り扱い
　　新しい義歯を保険で作る場合には、特別な場合を除いて、前回製作時より６ヵ月以上を経過していなければできません。他の歯科医院で作られた義歯の場合も同様です。
● 明細書発行に関するご案内
　　当院では領収書のほかに明細書を無料で発行しています。公費負担医療で窓口負担のない場合も発行致します。必要のない場合はお申し出ください。
● 当医院は敷地内を禁煙としています。
● 当医院では診療情報の文書提供に努めています。

◆ 当医院では、下記の保険外併用療養費を取り扱っています。
● 金属床による総義歯の提供（料金の一部は保険から補填されます）
　　コバルトクロム床　300,000　円　　　チタン床　400,000　円　　　金床　500,000　円
● お子様（16歳未満）のう蝕の指導管理とフッ素塗布等を行っています。
　　フッ化物の塗布　　 2,000　円　　　小窩裂溝填塞（シーラント） 　2,000　円

～予約診療、時間外診察について～

当医院では、選定療養費として、予約診療や時間外診察を受け付けています。

◆ 選定療養費に基づく完全予約診療の取り扱いについて
　　当医院では、患者さんのご希望に応じてご予約を承っております。
　　その際、通常の治療費にくわえて、ご予約料として 1,000 円を申し受けます。詳しくはスタッフにお尋ねください。

◆ 選定療養費に基づく時間外診察等の取り扱いについて
　　当医院では、患者さんのご希望に応じて、診療時間外でも対面に限り診療を実施しておりますので、ご希望の際には歯科医師またはスタッフにご相談ください。
　　なお、その際には、特別の料金として、10,000円を申し受けます。（緊急時やその他やむを得ない事情等は除きます）

～療養の給付と直接関係のないサービスにかかるおしらせ～

療養の給付と直接関係のないサービスとは、患者さんのご希望により社会保険診療とは別に提供するもので、国が定める関係法令を遵守のうえ、患者さんとの同意に基づき、当医院が状況に応じて、費用の徴収等を行なうものを指します。

◆ 選定療養費に基づき、事前にご予約をされた診療等をキャンセルされる場合の取り扱いについて
　　当医院では、事前に診療等のご予約された患者さんが、ご予約の診療時間前にご連絡をいただくことなく来院されなかった場合につきましては、
　　ご予約の取消料として、次回ご来院の際、一予約につき 5,000 円を申し受けます。

◆ 有床義歯作製時の刻印（名入れ）等について
　　当医院では、患者さんに作製・提供した入れ歯（義歯）にご自身のお名前などを有料で刻印しております。
　　一回につき、5,000 円で承っておりますので、歯科医師もしくはスタッフにお申し出ください。

※ 詳しい内容については、当院スタッフまでご遠慮なくお問い合わせください。